در ادامه سری مقالات انواع سرطان پستان، به کارسینوم توبولار پستان می‌پردازیم. کارسینوم توبولار پستان، زیرمجموعه‌ای از کارسینوم تهاجمی مجرایی پستان است. این تومورها معمولا کوچک بوده (حدودا یک سانتی‌متر یا کوچکتر) و از ساختارهای لوله‌ای شکلی تشکیل شده‌اند که توبول نامیده می‌شوند. تومورهای توبولار معمولا در گرید پایینی بوده و سلول‌های آن‌ها مشابه سلول‌های طبیعی و سالم هستند که به آهستگی رشد می‌کنند.
زمانی کارسینوم توبولار تنها 1 تا 4 درصد سرطان‌های پستان تشخیص داده شده را تشکیل می‌داد. امروزه با گسترش استفاده از غربالگری به شیوه ماموگرافی این کارسینوم به میزان بیشتری تشخیص داده می‌شود که غالبا در زمانی است که شما یا پزشکتان قادر به لمس توده نمی‌باشید. آمار و ارقام دقیق در دسترس نیستند، اما مطالعات حاکی از آنند که کارسینوم‌های توبولار حدود 8 تا 27 درصد تمام سرطان‌های پستان را تشکیل می‌دهند.
مطالعات همچنین بیان می‌کنند که میانگین سنی تشخیص کارسینوم توبولار، اوایل دهه پنجاه زندگی است؛ با این حال وقوع تشخیص در هر سنی امکان پذیر می‌باشد. این نوع از سرطان در مردان نادر است.
با وجود اینکه کارسینوم توبولار نوعی سرطان پستان تهاجمی است، میزان تهاجم به نسب کمتری داشته و به درمان پاسخ خوبی می‌دهد. احتمال پراکندگی این سرطان به خارج از بافت پستانی اندک بوده و پیش‌آگهی بسیار خوبی دارد.
علائم کارسینوم توبولار پستان
ممکن است کارسینوم توبولار پستان همانند بسیاری از انواع دیگر سرطان پستان، در ابتدا هیچ علائمی ایجاد نکند. ممکن است با گذشت زمان توده به حدی رشد کند که در حین خودمعاینه‌گری و یا معاینه توسط پزشک لمس گردد. کارسینوم‌های توبولار معمولا کوچک بوده (با قطر یک سانتی‌متر و یا کمتر) و هنگام لمس سفت به نظر می‌رسند.
تشخیص
بسیاری از موارد کارسینوم توبولار پستان نخستین بار پس از ماموگرافی یا معاینه پستان تشخیص داده می‌شوند. افتراق کارسینوم توبولار از کارسینوم تهاجمی مجرایی حقیقی تنها از روی ماموگرام دشوار است. کارسینوم‌های توبولار هم همانند بسیاری از کارسینوم‌های تهاجمی پستان دارای حاشیه دندانه‌دار بوده، به این معنی که خطوط نازکی از تومور به خارج ساطع شده‌اند. تست‌های بیشتری به منظور تایید کارسینوم توبولار بودن یک تومور مورد نیاز است.
تشخیص کارسینوم توبولار معمولا ترکیبی از مراحل زیر را در بر می‌گیرد:
- معاینه پستان: ممکن است شما یا پزشکتان حین معاینه متوجه وجود توده‌ای در بافت پستانی خود شوید.
- ماموگرام: ماموگرام می‌تواند موقعیت تومور را شناسایی کرده و به دنبال شواهد وجود تومور در هر دو پستان بگردد.
- MRI، سونوگرافی یا هر دو: این تکنیک‌ها به منظور تهیه تصاویر بیشتری از پستان‌ها و بررسی وجود سرطان در سایر نواحی به کار می‌روند.
- بیوپسی: طی بیوپسی قسمتی از تومور یا کل آن برداشته شده و زیر میکروسکوپ بررسی می‌گردد. تهیه نمونه‌ها می‌تواند از طریق وارد کردن سوزنی نازک از طریق پوست به داخل پستان و یا ایجاد برشی کوچک و سپس برداشت نمونه انجام شود. از آن جایی که تست‌های تصویربرداری نمی‌توانند کارسینوم توبولار را از سایر انواع سرطان پستان و بیماری‌های خوش‌خیم پستان تشخیص دهند، بیوپسی کلید رسیدن به تشخیص دقیق است.
هنگامی که پاتولوژیست نمونه‌های توموری را زیر میکروسکوپ بررسی می‌کند، به دنبال ساختارهای لوله‌ای شکلی است که عامل نامگذاری کارسینوم توبولار هستند. به عقیده متخصصان، بیش از 90 درصد تومورها باید این مشخصه را داشته باشند تا کارسینوم توبولار «خالص» نامیده شوند. در غیر این صورت، کارسینوم توبولار «مخلوط» نامیده خواهد شد. هر چه میزان «توبولار» بودن سرطان بیشتر باشد، احتمال متاستاز آن کمتر و درمان آن آسان‌تر خواهد بود.
بسیاری از کارسینوم‌های توبولار حاوی مقادیر اندکی از انواع دیگر سرطان‌های پستان هستند که کارسینوم مجرایی درجا (DCIS) نامیده می‌شوند و در داخل کارسینوم توبولار و یا در مجاورت آن قرار دارند. در موارد اندکی پزشکان ممکن است کارسینوم لوبولار درجا را نیز در نزدیکی کارسینوم توبولار و یا در مجاورت آن مشاهده کنند. همچنین تحقیقات بیان می‌کنند که در صورت تشخیص کارسینوم توبولار، احتمال وجود نواحی سرطانی دیگر در همان پستان بالاتر خواهد رفت.
به علاوه، مطالعات نشان داده‌اند که که حدود 4.5 تا 38 درصد از زنان مبتلا به کارسینوم توبولار در یک پستان، در پستان دیگر نیز دارای نواحی سرطانی می‌باشند. تومور موجود در پستان دیگر غالبا از نوع کارسینوم مجرایی تهاجمی است که شایع‌ترین نوع سرطان پستان می‌باشد. به همین علت است که بررسی کامل هر دو پستان از درجه اهمیت بالایی برخوردار می‌باشد.
بافت توموری مورد بررسی باید از لحاظ دارا بودن تعدادی از مشخصات دیگر نیز تست شود تا کارسینوم توبولار حقیقی تشخیص داده شود:
- وضعیت گیرنده هورمونی (HR+ بودن): مطالعات حاکی از آنند که کارسینوم‌های توبولار در 70 تا 100 درصد مواقع از لحاظ گیرنده استروژنی و در 60 تا83 درصد مواقع از لحاظ گیرنده‌های پروژسترونی مثبت می‌باشند.
- وضعیت HER2)HER2-): کارسینوم‌های توبولار غالبا از لحاظ وجود گیرنده‌های پروتئین HER2/neu، منفی می‌باشند.
هر دو این مشخصه‌ها به همراه تمایل کارسینوم توبولار به داشتن اندازه‌ای کوچک و محدود ماندن به بافت پستانی، از دلایل پاسخدهی خوب این کارسینوم به درمان و پیش‌آگهی مطلوب آن هستند. سرطان‌های HR+/HER2- میزان تهاجم کمتری دارند. تحقیقات نشان داده‌اند که کارسینوم‌های توبولار به احتمال کمتری دارای ناهنجاری‌های کروموزومی موجود در سایر انواع کارسینوم‌های مجرایی می‌باشند (کروموزوم‌ها ساختارهای طناب‌مانندی هستند که محتوی ماده ژنتیکی سلول می‌باشند).
تشخیص کارسینوم توبولار همانند سایر انواع با شیوع کمتر سرطان پستان، نیزمند مهارت بالایی است. در صورتیکه این تشخیص را دریافت کرده‌اید، می‌توانید نظر متخصص دیگری را هم جویا شوید. شما همچنین می‌توانید در صورت دریافت تشخیص کارسینوم توبولار HR- یا HER2+ تکرار تست را درخواست نمایید.
پس از تشخیص، شما و پزشکتان باید برنامه درمانی مناسب کارسینوم توبولار را برنامه‌ریزی نمایید. در صورتیکه کارسینوم توبولار شما از نوع خالص باشد، به اندازه کارسینوم مجرایی تهاجمی نیاز به درمان نخواهید داشت. درصورتیکه در داخل تومور، در نقطه دیگری از همان پستان و یا پستان دیگر انواع دیگری از کارسینوم مجرایی تهاجمی مشاهده شوند، برنامه درمانی نیز تغییر خواهد کرد.
درمان کارسینوم توبولار
کارسینوم توبولار خالص، تومور کوچکی است که قطری در حدود یک سانتی‌متر و یا کمتر داشته و معمولا به غدد لنفاوی آگزیلاری (زیربغل) منتشر نمی‌گردد. با این حال تحقیقات نشان داده‌اند که در بیشتر از 15 درصد موارد، کارسینوم توبولار خالص می‌تواند این گره‌های لنفاوی را درگیر کند. با این حال، بیش از یک تا سه گره درگیر نخواهند شد. هر چه اندازه تومور بزرگتر باشد، احتمال گسترش آن به گره‌های لنفاوی زیربغل بیشتر خواهد بود.
برنامه درمانی کارسینوم توبولار پستان شامل موارد زیر است:
• جراحی و برداشتن تومور و غدد لنفاوی درگیر: فرایندهایی که ممکن است انجام شوند، عبارتند از:
س لامپکتومی: جراح تنها قسمتی از پستان که توده را در برگرفته و مقداری از بافت‌های سالم احاطه‌کننده آن را خارج می‌کند. بیوپسی گره‌های لنفاوی نگهبان (sentinel node biopsy) که به برداشت یک یا دو غده اول تخلیه کننده لنف پستان اطلاق می‌شود، ممکن است انجام شود تا در غدد لنفاوی نزدکی به تومور نشانه‌های گسترش تومور بررسی گردند. درصورتیکه تومور شما قطری کمتر از یک سانتی‌متر داشته و کارسینوم توبولار خالص باشد، جراح احتمالا از تهیه بیوپسی از غدد لنفاوی زیربغل به علت احتمال بسیار پایین متاستاز صرف نظر کند.
o ماستکتومی ساده یا کلی: جراح بدون اینکه هیچ کدام از گره‌های لنفاوی زیربغل را خارج کند، اقدام به تخلیه بافت پستانی می‌کند. ممکن است بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان به منظور بررسی گسترش سرطان به غدد لنفاوی نزدیک به تومور انجام گیرد.
• درمان‌های بعدی مانند پرتودرمانی، هورمون درمانی و شیمی درمانی:
o معمولا به دنبال لامپکتومی، پرتودرمانی انجام می‌شود و هدف از آن هدایت پرتوهای پرانرژی به ناحیه سرطانی و از بین بردن سلول‌های سرطانی باقی‌مانده است. این درمان برای کارسینوم توبولار استاندارد تلقی می‌شود. با این حال، برخی از پزشکان ممکن است پرتودرمانی را برای کارسینوم توبولار غیرضروری تشخیص دهند. این مورد خصوصا زمانی رایج است که تومور بسیار کوچک باشد.
o هورمون درمانی عبارت است از دریافت داروهایی همچون تاموکسیفن و یا مهارکننده‌های آروماتاز که تاثیر استروژن را مهار کرده و یا میزان استروژن بدن را پایین می‌آورند. تقریبا تمام کارسینوم‌های توبولار استروژن/پروژسترون مثبت هستند و به همین علت درمان هورمونی در این بیماران مفید خواهد بود. در صورتیکه تست‌ها حاکی از استروژن منفی یا پروژسترون منفی بودن سرطان باشند، باید تست‌های دیگری را نیز مدنظر قرار داد.
o شیمی درمانی شامل دریافت داروهای ضدسرطان در قالب قرص و یا به صورت وریدی است. این داروها در جریان خون حرکت کرده و در کل بدن جریان می‌یابند. هدف از این درمان، نابود کردن سلول‌های سرطانی پراکنده شده از محل تومور اصلی است. از آن‌جایی که کارسینوم توبولار معمولا به سایر نواحی بدن پخش نمی‌شود، معمولا احتیاجی به شیمی‌درمانی نمی‌باشد.
بسیاری از پزشکان هورمون‌درمانی و شیمی‌درمانی بیماران مبتلا به کارسینوم توبولار را بر اساس اندازه تومور و وجود گسترش به غدد لنفاوی تجویز می‌کنند. ممکن است از برخی از گایدلاین‌های عمومی پیروی شود، اما دقت کنید که نظرات پزشکان مختلف در مورد درمان‌های موردنیاز متفاوت می‌باشد. شما و پزشکتان می‌توانید در مورد بهترین گزینه درمانی مناسب شرایطتان بحث کنید.
• در صورتیکه تومور کوچکتر از یک سانتی‌متر بوده و غدد لنفاوی فاقد سلول‌های سرطانی بوده و یا یکی از غدد حاوی مقادیر اندکی از آن‌ها (ناحیه‌ای با قطر کوچکتر از 2 میلی‌متر یا کمتر) باشد، انجام هورمون‌درمانی و شیمی‌درمانی پس از جراحی، توصیه نخواهدشد.
• درصورتیکه اندازه‌ای بین 1 تا 2.9 سانتی‌متر داشته و غدد لنفاوی فاقد سرطان و یا دارای مقادیر اندکی از سلول‌های سرطانی در یکی از غدد باشند، غالبا هورمون درمانی به عنوان درمان بعدی مدنظر قرار می‌گیرد. علت، گیرنده استروژن/پروژسترون مثبت بودن بسیاری از کارسینوم‌های توبولار است.
• درصورتیکه اندازه‌ای حدود 3سانتی‌متر یا بزرگتر داشته و غدد لنفاوی فاقد سرطان و یا دارای مقادیر اندکی از سلول‌های سرطانی در یکی از غدد باشند، پس از جراحی هورمون‌درمانی انجام می‌شود.
• در صورتیکه نواحی بزرگتری از سرطان (ناحیه‌ای با قطری بیش از 2 میلی‌متر) به یک یا تعداد بیشتری از غدد لنفاوی زیربغل منتشر شده باشد، پزشک شیمی‌درمانی به همراه هورمون‌درمانی را توصیه خواهد کرد.
• همچنین در صورت اندازه بزرگ کارسینوم توبولار (قطر بزرگتر از 1 سانتی متر) از لحاظ تست گیرنده‌های استروژنی/پروژسترونی منفی باشد، پزشک شیمی درماین را توصیه خواهد کرد. در چنین مواردی هورمون درمانی ممکن نیست. در صورتیکه نتیجه تست‌های گیرنده‌های هورمونی منفی بود، تکرار تست را درخواست کنید. منفی بودن این تست در کارسینوم توبولار غیرعادی است.
می‌توانید با پزشک خود در مورد همه منافع و مضرات استفاده از درمان‌های اضافی از جمله جراحی و پرتودرمانی مشورت کنید. اختلاف نظرهایی در مورد میزان نیاز به درمان‌های مکمل در مورد کارسینوم توبولار وجود دارد. از آن‌جایی که این نوع از تومور کوچک بوده و رشد آهسته‌ای دارد، برخی از متخصصان معتقدند که درمان بیشتر منافع چندانی نخواهد داشت. این تصمیم بیشتر بسته به نظر خودتان و پزشک در مورد بهترین انتخاب است.
بسیاری از کارسینوم‌های توبولار از لحاظ تست گیرنده HER2 نیز منفی می‌باشند؛ درنتیجه قابل درمان با داروهای ضد HER2 مانند Herceptin (trastuzumab)، Kadcyla (T-DM1 یا ado-trastuzumab)، Nerlynx (neratinib)، Perjeta (pertuzumab) و Tykerb (lapatinib) نمی‌باشند. با این حال، در مورد ضرورت استفاده یا عدم استفاده از داروهای ضد HER2 خود مجددا با پزشک مشورت کنید.
پیگیری درمان کارسینوم توبولار پستانی
پس از اتمام درمان، پزشکتان با مشورت با شما، برنامه‌ای برای ویزیت‌ها و تست‌هایی به منظور پیگیری وضعیت سلامتی‌تان طرح ریزی می‌کند که مطابق وضعیتتان باشد. این برنامه ممکن است شامل تست‌های زیر باشد:
ممکن است به مدت 5 سال، هر 4 تا 6 ماه، تحت معاینه بالینی قرار بگیرید و از شما شرح حال گرفته شود. پس از پایان این 5 سال، این تست‌ها به صورت سالانه انجام خواهند گرفت. در صورتیکه تاموکسیفن یا سایر انواع هورمون‌درمانی را دریافت می‌کنید، با پزشکتان در درمان عوارض جانبی داروها صحبت کنید.
در صورتیکه لامپکتومی شده و یا جراحی حفظ پستان انجام داده باشید، باید 6 تا 12 ماه پس از اتمام پرتودرمانی از پستان درگیر ماموگرام تهیه شده و سپس ماموگرافی هر دو پستان به صورت سالانه انجام می‌گیرد.
در صورتیکه ماستکتومی شده باشید، باید ماموگرام پستان دیگر به صورت سالانه تهیه شود. در صورتیکه ریسک بروز مجدد سرطان پستان در شما به علت سابقه خانوادگی قوی، جهش‌های ژنتیکی BRCA1 یا BRCA2 و علل دیگربالا باشد، پزشک علاوه بر ماموگرام‌های سالانه، MRI را نیز توصیه خواهد نمود.
در صورتیکه تاموکسیفن دریافت می‌کنید، سالانه توسط متخصص زنان تحت معاینه فیزیکی قرار گرفته و از شما شرح حال اخذ خواهد شد. این دارو می‌تواند خطر بروز سرطان رحم را افزایش دهد. هر گونه علامت غیرعادی از جمله بروز خونریزی‌های غیرطبیعی، باید فورا به پزشک گزارش شوند (در صورتیکه تحت هیسترکتومی قرار گرفته باشید، دیگر دارای رحم نیستید و این توصیه برای شما قابل استفاده نخواهد بود).
درصورتیکه درمان‌ها باعث بروز زودرس یائسگی در شما شده و یا به صورت طبیعی یائسه شده‌اید و تحت درمان با مهارکننده‌های آروماتاز قرار دارید، باید به صورت مداوم سلامت استخوان‌هایتان توسط تست تعیین چگالی استخوان مورد بررسی قرار گیرد. سطوح پایین استروژن که در نتیجه یائسگی زودرس و یا دریافت مهارکننده‌های آروماتاز ایجاد می‌شود، می‌تواند سلامت استخوان‌ها را تحت تاثیر قرار دهد.
ممکن است نیاز به انجام تست‌ها و یا ویزیت‌های بیشتری داشته باشید و این وابسته به نیازهای فردی شماست. توصیه‌های پزشکتان در این مورد را جویا شوید.