در ادامه سری مقالات انواع سرطان پستان، به سرطان پستان لوبولار تهاجمی می‌پردازیم. سرطان پستان لوبولار تهاجمی (ILC=Invasive lobular carcinoma) که بعضا با نام کارسینوم لوبولار نفوذکننده نیز شناخته می‌شود، دومین نوع شایع سرطان پستان پس از کارسینوم مجرایی (داکتال) تهاجمی است. طبق آمار انجمن سرطان آمریکا، سالانه بیش از 180000 زن در سراسر ایالات متحده به این سرطان مبتلا میشوند. حدود 10 درصد از تمام سرطان‌های پستان تهاجمی از نوع کارسینوم لوبولار تهاجمی بوده و 80 درصدشان از نوع کارسینوم مجرایی تهاجمی (IDC) می‌باشند.
تهاجمی بودن به این معناست که سرطان به بافت‌های اطراف گسترش پیدا کرده است. سرطان لوبولار سرطانی است که از لوبول‌های تولیدکننده شیر آغاز می‌شود که به داخل مجاری منتهی‌شونده به نوک پستان تخلیه می‌گردند. کارسینوم سرطانی است که از پوست یا سایر بافت‌های پوشاننده ارگان‌های داخلی بدن مانند بافت پستانی آغاز می‌گردد. در مجموع، سرطان پستان تهاجمی لوبولار، سرطانی است که دیواره لوبول‌های پستانی را گسسته و شروع به تهاجم به بافت‌های پستانی نموده است. با گذر زمان، کارسینوم لوبولار تهاجمی می‌تواند به غدد لنفاوی و سایر نواحی بدن منتشر گردد.
کارسینوم تهاجمی لوبولار می‌تواند زنان را در هر سنی مبتلا کند، اما غالبا با افزایش سن، بروز آن نیز بیشتر می‌گردد. طبق آمار انجمن سرطان آمریکا، حدود دوسوم زنان هنگام تشخیص با این سرطان سنی بیشتر از 55 سال دارند. ILC نسبت به IDC در سنین بالاتری ظاهر می‌شود (اوایل 60 سالگی نسبت به 55 تا 60 سالگی).
برخی از تحقیقات نشان داده‌اند که استفاده از هورمون‌درمانی جایگزین هنگام یائسگی و پس از آن، خطر ابتلا به ILC را افزایش می‌دهد.
علائم سرطان پستان لوبولار تهاجمی
کارسینوم لوبولار تهاجمی ممکن است در ابتدا هیچ علائمی ایجاد نکند. گاها ممکن است ماموگرامی که به منظور غربالگری تهیه می‌شود، ناحیه‌ای مشکوک را نمایش دهد و نیاز به بررسی‌های بیشتری ایجاد کند. تشخیص کارسینوم‌های لوبولار تهاجمی در ماموگرام، دشوارتر از کارسینوم‌های مجرایی تهاجمی است. علت آن است که این نوع از سرطان به جای تشکیل توده، غالبا به سمت بافت پیوندی (استروما) اطراف گسترش می‌یابند.
در سایر موارد، ممکن است نخستین علامت ILC ضخیم‌شدگی یا سفت‌شدگی قابل لمس بافت پستانی بوده و توده واضحی وجود نداشته باشد. سایر علائم احتمالی عبارتند از وجود نواحی متورم و پر در بافت پستان، تغییر در بافت پوست و چرخش نوک پستان به سمت داخل است.
هر کدام از تغییرات غیرطبیعی زیر در پستان، ممکن است از جمله علائم اولیه سرطان پستان از جمله کارسینوم لوبولار تهاجمی باشند:
- تورم قسمتی از پستان یا کل آن.
- فرورفتگی پوست پستان یا سوزش و حساس بودن آن
- درد سینه
- درد نوک پستان
- قرمزی، پوسته پوسته شدن و یا ضخیم‌شدگی نوک و یا پوست پستان
- خروج ترشحات از نوک پستان، به جز شیر
- وجود توده در ناحیه زیربغل
تشخیص کارسینوم لوبولار تهاجمی
در این بخش در مورد تست‌های تشخیصی سرطان پستان لوبولار تهاجمی و نحوه جمع‌آوری اطلاعات بیشتر در مورد آن خواهید خواند.
تست‌های تشخیص کارسینوم لوبولار تهاجمی
تشخیص کارسینوم لوبولار تهاجمی معمولا ترکیبی از تست‌ها را در برمی‌گیرد که معاینه فیزیکی و تست‌های تصویربرداری از جمله آن‌ها است. ILC معمولا چندکانونی است؛ به این معنا که بیش از یک ناحیه سرطانی در داخل پستان واقع است. برخی از مطالعات حاکی از آن هستند که ILC نسبت به سایر انواع سرطان پستان تهاجمی، با احتمال بالاتری هر دو پستان را درگیر می‌کند (سرطان دوطرفه).
فرایندهای تشخیصی ILC شامل موارد زیر هستند:
- معاینه فیزیکی هر دو پستان: ممکن است پزشکتان حین معاینه سفت‌شدگی و یا ضخیم‌شدگی‌ای را تشخیص دهد. در کارسینوم لوبولار تهاجمی، احتمال وجود چنین ساختاری بیشتر از وجود توده‌ای مشخص است. همچنین ممکن است پزشکتان غدد لنفاوی زیر بغل و استخوان ترقوه را نیز از لحاظ وجود هر گونه تورم و سایر تغییرات غیرطبیعی معاینه کند.
- ماموگرافی: ممکن است کارسینوم لوبولار تهاجمی از طریق ماموگرافی قابل تشخیص باشد. ماموگرافی تستی است که از طریق اشعه ایکس از بافت پستانی تصویربرداری می‌کند. ماموگرام‌ها به منظور غربالگری زنان به ظاهر سالم به منظور بررسی علائم اولیه سرطان سینه تهیه میشوند. با این حال، ILC همواره به خوبی در ماموگرام قابل مشاهده نیست و علت، تمایل تومور به رشد خطی به جای تشکیل توده است. در صورتیکه ماموگرام موفق به تشخیص تومور گردد، ممکن است اندازه تومور کوچکتر از میزان واقعی آن به نظر برسد. در صورتیکه ماموگرام حاکی از وجود نواحی مشکوک باشد، نیاز به تهیه ماموگرام‌های بیشتر به منظور گردآوری اطلاعات بیشتر در مورد نواحی مشکوک خواهد بود. ماموگرافی روی هر دو پستان انجام می‌گیرد.
- سونوگرافی: در این روش امواج فراصوت به بافت تابانده شده و تصاویری از بافت حاصل می‌گردند. سونوگرافی به صورت مکمل با ماموگرافی استفاده می‌شود. سونوگرافی در تشخیص کارسینوم لوبولار تهاجمی دقیق‌تر از ماموگرافی عمل می‌کند. در این تکنیک نیز مانند ماموگرافی، ممکن است تومور کوچکتر از اندازه واقعی خود دیده شود.
- MRI از میدان مغناطیسی، امواج رادیویی و کامپیوتر استفاده کرده و تصاویری از داخل بدن تهیه می‌کند. در موارد مشکوک به بیماری، پزشک با استفاده از MRI پستان اطلاعات بیشتری را در مورد ناحیه موردنظر جمع‌آوری می‌کند.
- بیوپسی: درصورتیکه نتایج تست‌های تصویربرداری مشکوک باشد، پزشک دستور به تهیه بیوپسی می‌دهد. طی بیوپسی، بخشی از بافت غیرطبیعی و یا کل آن توسط پاتولوژیست برداشته شده و زیر میکروسکوپ مورد بررسی قرار می‌گیرند. در صورت امکان، پزشک سعی خواهد کرد که از روش‌های سریع‌تر و با تهاجم کمتر به این منظور استفاده کند. این روش‌ها شامل موارد زیر هستند:
- بیوپسی با سوزن نازک: در این روش، سوزنی توخالی و بسیار نازک داخل پستان می‌شود. نمونه سلولی برداشته شده و زیر میکروسکوپ بررسی می‌گردد. این متد هیچ گونه اسکاری برجای نمی‌گذارد.
- بیوپسی از طریق سوزن هسته‌ای: سوزن بزرگتری وارد پستان می‌شود تا بتواند نمونه بافتی بزرگتری از ناحیه مشکوک تهیه کند. برای اینکه سوزن core بتواند وارد پوست شود، جراح باید ابتدا برش کوچکی در پوست ایجاد کند. این برش، اسکار کوچکی بر جای می‌گذارد که پس از چند هفته به سختی مشاهده می‌شود.
در صورتیکه پزشک قادر به لمس توده نباشد، ممکن است از سونوگرافی و یا ماموگرافی به منظور هدایت سوزن استفاده کند. این نوع از بیوپسی‌ها، به بیوپسی استریوتاکتیک و یا بیوپسی هدایت‌شده توسط اولتراسوند نیز معروف هستند.
در صورتیکه تهیه بیوپسی با استفاده از سوزن قادر به برداشت سلول‌ها و بافت‌ها نباشد، و یا نتایج مطمئنی به دست ندهد، نیاز به بیوپسی‌های بزرگتر و اساسی‌تری خواهد بود. این بیوپسی‌ها بیشتر شبیه جراحی‌های عادی هستند.
- بیوپسی Incisional: بیوپسی incisional تکه کوچکی از بافت را به منظور بررسی بیشتر خارج‌سازی می‌کند.
- بیوپسی excisional: بیوپسی excisional به منظور خارج‌سازی کل توده و یا بافت مشکوک از پستان انجام می‌گیرد.
در صورتیکه پزشک باز نتواند موقعیت توده را تشخیص دهد، از ماموگرافی یا سونوگرافی به منظور یافتن محل دقیق تومور استفاده خواهد کرد. همچنین پزشک ممکن است از فرایندی به نام needle wire localization به این منظور بهره بگیرد. در این روش، پزشک به کمک سونوگرافی یا ماموگرام سوزنی نازک و توخالی را از طریق پوست پستان وارد ناحیه مشکوک می‌کند و سپس سوزن خارج سازی می‌گردد. پزشک از این سوزن به عنوان راهنمایی برای یافتن محل دقیق بیوپسی استفاده می‌کند.
نمونه‌های بافتی به پاتولوژیست ارسال میشوند تا زیر میکروسکوپ بررسی شوند. پاتولوژیست تغییرات ظاهر سلولی و الگوهای رشدی مختص کارسینوم لوبولار تهاجمی را بررسی می‌کند و ممکن است انجام تستی به نام بررسی پروتئین E-cadherin را نیز درخواست کند. E-cadherin یا CDH1 ژنی است که فعالیت پروتئینی را کنترل که می‌کند که وظیفه آن جلوگیری از رشد سلول‌های سرطانی به داخل بافت‌های طبیعی و سالم است. وجود جهش‌ها و تغییرات غیرطبیعی در ژن CDH1 منجر به خاموشی آن میشوند. به عقیده برخی محققان، خاموش شدن CDH1 ممکن است منجر به ایجاد ILC شود.
بررسی کارسینوم لوبولار تهاجمی از لحاظ وجود این جهش است که منجر به تمایز آن از LCIS (کارسینوم لوبولار درجا) می‌گردد. LCIS به گروهی از سلول‌های ناهنجار موجود در لوبول گفته می‌شود که سرطانی نیستند و ابتلا به آن، نشان از احتمال بالای ابتلای فرد به سرطان پستان دارد. بسیاری از کارسینوم‌های لوبولار تهاجمی دارای بخش‌هایی از LCIS در درون خود می‌باشند.
پس از تشخیص قطعی کارسینوم لوبولار تهاجمی، علاوه بر جراحی انجام شده به منظور تهیه بیوپسی، نیازمند انجام جراحی‌های بیشتری به منظور برداشت کل تومور به همراه حاشیه‌ای از بافت سالم اطراف تومور (clear margins) خواهیم بود. این فرایند گاها ماستکتومی و برخی دیگر از مواقع لامپکتومی است.
نحوه تعیین استیج کارسینوم لوبولار تهاجمی
تعیین استیج فرایندی است که به منظور بررسی میزان گسترش کارسینوم لوبولار تهاجمی از منشا اولیه خود به کار می‌رود. تعیین استیج سرطان بر اساس سه دسته از اطلاعات انجام می‌شود:
- اندازه تومور
- گسترش سرطان به سمت گره‌های لنفی و در صورت درگیری، تعداد گره‌ها
- گسترش سرطان به سمت سایر نواحی بدن
سرطان پستان تهاجمی از استیج یک (نخستین استیج) تا چهار (پیشرفته‌ترین استیج) تقسیم‌بندی می‌شود. پزشک بر اساس یافته‌های بالینی و تصاویر تهیه شده، از درگیری یا عدم درگیری گره‌های لنفی اطلاع پیدا خواهد کرد. البته تعیین قطعی این موضوع با برداشت یک یا تعدادی از آن‌ها و انجام بررسی‌های بیشتر صورت می‌گیرد.
در این شرایط پزشک به دنبال شواهدی می‌گردد که نشان دهنده انتشار سرطان پستان مجرایی تهاجمی به سایر نقاط بدن باشد. پزشک ممکن است دستور انجام تست‌های خون معینی را بدهد و تست‌های عملکرد کبدی و تست سنجش آلکالن فسفاتاز (ALP) خون را درخواست کند. ALP ممکن است در افرادی که تومور کبدی یا استخوانی دارند، بالاتر باشد.
بر اساس نتایج تست‌های انجام گرفته، معاینه فیزیکی و تمام علائم گزارش شده توسط شما، پزشکتان وجود نیاز به بررسی‌های بیشتر را تشخیص خواهد داد. در بسیاری از موارد، تصویربرداری از ریه‌ها توسط اشعه ایکس صورت می‌گیرد. تست‌های دیگری که ممکن است صورت بگیرند، عبارتند از:
- اسکن استخوان: در این تکنیک، پس از تزریق مقادیر اندکی ماده رادیواکتیو، تصاویری از استخوان‌ها تهیه می‌شود.
- CT اسکن، سونوگرافی و MRI: به منظور تهیه تصاویری از شکم و لگن و سایر نقاط بدن به کار می‌روند.
- PET/CT اسکن: این تکنولوژی نسبتا جدید به منظور تهیه تصاویر از سلول‌های در حال فعالیت به کار می‌رود. پزشک در صورتی این تست را درخواست می‌کند که مشکوک به انتشار سرطان پستان به سایر نقاط بدن باشد. طی این فرایند، نخست ماده‌ای قندی به همراه مقادیر اندکی از ماده‌ای رادیواکیتو به داخل بدنتان تزریق می‌گردد. این اسکن وجود هر نوع سرطان در سراسر بدن را بر مبنای میزان جذب ماده رادیواکتیو هایلایت می‌کند. اینکه آیا PET/CT در تعیین استیج سرطان از تست‌های دیگر بهتر عمل می‌کند یا نه، هنوز مشخص نیست.
این تست‌ها تنها در صورتی ارزش انجام دارند که پزشکتان دلیلی مبنی بر انتشار سرطان به سایر نقاط بدن داشته باشد.
کارسینوم لوبولار تهاجمی گسترش آهسته‌ای به خارج از پستان دارد. در صورت وجود، گسترش بیشتر در لوله گوارش (شامل ارگان‌هایی مانند معده و روده)، دیواره شکم یا ارگان‌های تولیدمثلی مانند تخمدان‌ها خواهد بود. گسترش ممکن است به سمت بافت‌های پوشاننده مغز و طناب نخاعی نیز انجام شود.
نحوه گردآوری اطلاعات بیشتر در مورد تومور مربوط به کارسینوم لوبولار تهاجمی
تست‌های دیگری نیز روی بافت توموری انجام میشوند و هدف از آن‌ها کسب اطلاعات بیشتری در مورد نحوه رفتار سرطان و درمان‌های موثر متناسب با آن می‌باشد. تعدادی از این تست‌ها عبارتند از:
- تعیین گرید: پاتولوژیست‌ها سلول‌های سرطانی را زیر میکروسکوپ بررسی کرده و میزان غیرطبیعی بودن آن‌ها را نسبت به سلول‌های سالم پستانی مقایسه می‌کنند. هر چه گرید پایین‌تر باشد، سلول‌های سرطانی به سلول‌های نرمال شبیه تر هستند، آهسته‌تر رشد می‌کنند و احتمال گسترش آن‌ها کمتر است. سرطان پستان لوبولار تهاجمی، سه گرید دارد: پایین یا گرید ۱، متوسط یا گرید ۲ و بالا یا گرید ۳. در گرید یک سلول‌ها مشابه سلول‌های پستانی سالم رفتار می‌کنند. سلول‌های گرید سه، که تمایز کمی پیدا کرده‌اند، رفتار و ظاهر غیرنرمال‌تری دارند.
سلول‌های ILC گرید یک که سلول‌هایی با تمایز بالا هستند، شبیه سلول‌های سالم بوده و مانند آن‌ها عمل می‌کنند. سلول‌های گرید سه که تمایز پایینی دارند، ناهنجاری‌های ظاهری و عملکردی بیشتری دارند.
- تعیین حاشیه جراحی: هنگام خارج‌سازی سلول‌های سرطانی، جراح کل تومور را به همراه حاشیه‌ای از بافت نرمال اطراف آن جدا می‌کند. ای کار به منظور حصول اطمینان از خروج کل سلول‌های سرطانی از بدن انجام می‌گیرد. این بافت اضافی، حاشیه برش نامیده می‌شود و از لحاظ وجود سلول‌های سرطانی در آن به دقت بررسی می‌گردد. این حاشیه به سه طریق زیر توصیف می‌شود:
- منفی: سلول‌های سرطانی در حاشیه خارجی مشاهده نمی‌شوند و نیاز به جراحی‌های دیگری نیست (معمولا بیش از ۲ میلی‌متر فاصله میان سرطان و حاشیه خارجی بافت خارج شده).
- مثبت: سلول‌های سرطانی از حاشیه خارجی بافت بیرون آمده‌اند و نیاز به جراحی‌های بیشتری وجود دارد.
- نزدیک (close): سلول‌های سرطانی به حاشیه خارجی نزدیک شده اند ولی هنوز به آن نرسیده‌اند. ممکن است نیاز به جراحی‌های بیشتری باشد.