آننسفالی چیست؟
آننسفالی یک نقص رشدی جدی مربوط به سیستم اعصاب مرکزی است که در آن مغز و حفره‌ی جمجمه به طور آشکاری دچار ناهنجاری هستند. مخ و مخچه کاهش یافته یا وجود ندارند، ولی مغز پسین حاضر است. آننسفالی بخشی از طیف نقائص لوله‌ی عصبی (NTD) می‌باشد. این نقص حاصل بسته نشدن لوله عصبی در طول هفته‌های سوم یا چهام تکوینی است که منجر به سقط جنین، مرده‌زایی یا مرگ نوزاد می‌گردد.
آننسفالی نیز مثل بقیه‌ی NTDها، در کل از یک الگوی چندعاملی انتقال پیروی می‌کند که در آن چندین ژن با عوامل محیطی تعامل دارند. با این وجود، نه ژن‌ها و نه عوامل محیطی چندان شناخته شده نیستند. در برخی موارد، آننسفالی می‌تواند به دلیل اختلال کروموزومی پیش بیاید، یا قسمتی از یک پروسه‌ی پیچیده‌تر می‌باشد که شامل نقائص تک ژنی یا تخریب پرده‌ی آمنیوتیک می‌گردد. آننسفالی را می‌توان پیش از تولد با سونوگرافی تشخیص داد و احتمال دارد ابتدا با تست غربالگری افزایش سطح سرمی آلفا-فیتوپروتئین مادر به آن شک نمود. تأثیرگذاری فولیک اسید در جلوگیری و کاهش ریسک بالقوه‌ی آننسفالی و دیگر NTDها به مقدار دو سوم ثابت شده است.
پاتوفیزیولوژی آننسفالی
در جنین نرمال انسان، صفحه‌ی عصبی 18 روز پس از بارورسازی به وجود می‌آید. در طول هفته‌ی چهارم تکوین، صفحه‌ی عصبی در طول خط میانی رویانی چین خورده و شیار عصبی را تشکیل می‌دهد. با پیشرفت بسته شدن شیار عصبی از میانه به انتهاها، لوله‌ی عصبی شکل می‌گیرد؛ به طوری که این فرآیند در روز 24 انتهای سری و در روز 26 انتهای دمی تکمیل می‌گردد. هر گونه اختلالی در روند این بسته شدن باعث به وجود آمدن NTD می‌شود. آننسفالی نتیجه‌ی عدم بسته شدن لوله‌ی عصبی در انتهای سری است. عدم وجود مغز یا کالواریا می‌تواند نسبی یا کامل باشد.
بیشتر موارد آننسفالی از یک الگوی چند عاملی وراثت تبعیت می‌کنند که در آن ژن‌های متعدد با عوامل محیطی در تعامل اند. ژن‌های ویژه‌ای که در نقائص لوله‌ی عصبی مهم‌ترین نقش را دارند، تاکنون شناخته نشده‌اند. با این وجود، اعتقاد بر این است که ژن‌های دخیل در متابولیسم فولات در آن حائز اهمیت هستند. یکی از این ژن‌ها، متیلن تترا هیدروفولات ردوکتاز (MTHFR) است که نشان داده شده با خطر NTD ارتباط دارد. در سال 2007، یک ژن دوم، کمپلکس پروتئینی سیگنالینگ غشایی به نام VANGL1، نیز با خطر نقائص لوله‌ی عصبی مرتبط شناخته شد.
به نظر می‌آید عوامل محیطی متعددی در بسته شدن لوله‌ی عصبی مؤثر باشند. از همه مهم‌تر، اسید فولیک و بقیه‌ی فولات‌های طبیعی اثر پیشگیرانه‌ی قدرتمندی دارند. آنتی‌متابولیت‌های فولات، دیابت مادری، چاقی مادری، مایکوتوکسین‌ها در غذاهای آلوده‌ی ذرت، آرسنیک، و هیپرترمی در اوایل تکوین به عنوان عوامل افزاینده‌ی NTD شناخته شده‌اند که شامل آننسفالی هم می‌شود.
علل آننسفالی
آننسفالی معمولاً یک نقص مادرزادی ایزوله می‌باشد که با بدشکلی‌ها و ناهنجاری‌های دیگر مرتبط نیست. قسمت اعظم آننسفالی‌های ایزوله در الگوی وراثت خود چندعاملی هستند که نشان می‌دهد ژن‌های متعددی با عوامل محیطی و وقایع تصادفی در تعامل می‌باشند.
فولیک اسید ناکافی
مصرف فولیک اسید کافی در حاملگی عاملی پیشگیرانه در برابر آننسفالی است. قرار گرفتن در معرض عواملی که در متابولیسم نرمال فولات در طی دوره‌ی بحرانی تکوین لوله‌ی عصبی (تا 6 هفته پس از آخرین دوره‌ی قاعدگی) تداخل ایجاد می‌کنند، احتمال یک NTD را افزایش می‌دهد.
والپروئیک اسید، داروی ضد صرع، و دیگر آنتی‌متابولیت‌های فولیک اسید در افزایش شانس NTD در اوایل بارداری مقصر شناخته شده‌اند. با این حال، NTDهای تحت تأثیر این داروها معمولاً اسپینا بیفیدا (spina bifida) است ولی آننسفالی هم می‌تواند به وقوع بپیوندد.
دیابت وابسته به انسولین
دیابت شیرین وابسته به انسولین پیش بارداری یا نوع یک مادری (IDDM)، افزایش قابل توجهی در خطر NTDها باعث می‌شود، و همچنین تولید آلفا-فیتوپروتئین (AFP) را در طول بارداری به تعویق می‌اندازد. سطح سرمی AFP در خون مادر یک تست غربالگری برای NTDها محسوب می‌گردد و اگر بیمار دیابت نوع یک داشته باشد، سطح AFP در سرم او باید تنظیم شود. منطقی است که اگر IDDM کنترل شود، خطر کمی برای NTDها دارد، در حالی که به نظر نمی‌آید دیابت بارداری موجب افزایش جدی خطر NTD گردد. در کل، درجه‌ی کنترل دیابت با پایش سطوح هموگلوبین A1c سنجیده می‌شود.
هیپرترمی مادر
هیپرترمی مادری با افزایش خطر NTD مرتبط شناخته شده است؛ بنابراین، زنان باردار بایستی از حمام آب داغ و محیط‌های دیگری که به طور گذرا باعث القای هیپرترمی می‌شوند، بپرهیزند. به طور مشابهی، گزارش شده است که تب مادر در اوایل بارداری عاملی خطری برای آننسفالی و سایر NTDهاست.
ژنتیک
در حالی که بیشتر NTDها یک الگوی چند عاملی در وراثت دارند، موارد نادری از NTD در برخی خانواده‌ها با الگوی اوتوزومال غالب یا مغلوب منتقل می‌شوند. چنین خانواده‌هایی شاید فرزندانی با اسپینا بیفیدا، آننسفالی یا زیرمجموعه‌های دیگری از NTDها داشته باشند. در خانواده‌هایی که شجره‌نامه‌ی آن‌ها اتوزومال غالب را نشان می‌دهد، تولید مثل تقریباً فقط برای افرادی با مهره‌شکاف امکان‌پذیر است؛ چون افراد دارای آننسفالی در اوایل زندگی می‌میرند. آننسفالی احتمال دارد تا با شکل نامتعادلی از یک ناهنجاری ساختاری کروموزومی در برخی خانواده‌ها مرتبط باشد. در این موارد، سایر بدشکلی‌ها و نقائص مادرزادی که معمولاً در موارد آننسفالی ایزوله دیده نمی‌شوند شاید حاضر باشند.
سکانس تخریب آمنیوتیک باند
سکانس تخریب آمنیوتیک باند عارضه‌ای است که از پارگی پرده‌ی آمنیوتیک به وجود می‌آید. این شرایط می‌تواند باعث تخریب بافت نرمالی شود که در طول تکوین شکل می‌گیرد، که شامل ساختارهای سر و مغز نیز می‌گردد. آننسفالی‌ای که بر اثر سکانس تخریب آمنیوتیک باند ایجاد شود، معمولاً با حضور بقایای پرده‌ی آمنیوتیک مشخص می‌گردد. خطر بروز آننسفالی با این مکانیسم کمتر است، و با مصرف اسید فولیک تصحیح نمی‌گردد.
اپیدمیولوژی آننسفالی
تنوع‌های جمعیتی قابل ذکر در نقائص لوله‌ی عصبی وجود دارد. نقاط داغی در گواتمالا، شمال چین، مکزیک و قسمت‌هایی از پادشاهی انگلستان مشاهده می‌شود. سفیدپوستان اسپانیایی و غیر اسپانیایی بیشتر از مؤنث‌های نژاد آفریقایی دچار آن می‌شوند، و جنین‌های دختر بیشتر درگیر آن هستند. آننسفالی در روز بیست و هشتم حاملگی تعیین می‌گردد و بنابراین در زمان تولد قطعاً مشخص می‌باشد.
در ایالات متحده، میانگین شیوع آننسفالی تقریباً 1.2 در هر 10,000 تولد است که هر چه به سواحل شرقی می‌رویم، بیشتر می‌شود. تناوب آن در طول حاملگی به طور قابل توجهی بیشتر از شیوع تولد است، به طوری که تخمین زده شده است با عددی مثل 1 در 1000 برابر باشد. چنین بارداری‌هایی معمولاً با از دست رفتن زودهنگام حاملگی، سقط جنین خودبه‌خودی، مرگ جنین یا ختم حاملگی به پایان می‌رسند.
در خود ایالات متحده، کارولینای جنوبی بالاترین شیوع NTD از لحاظ تاریخی داشته که دو برابر میانگین کشوری بوده است. نرخ NTDها در کارولینای جنوبی همزمان با کمپین مکمل‌یاری فولیک اسید، غنی‌سازی آرد گندم، و افزایش مکمل‌یاری ویتامین قبل از حاملگی به طور معناداری کاهش یافت. با این حال، علت بالاتر بودن بروز NTDها در کارولینای جنوبی در مقایسه با سایر قسمت‌های این کشور معلوم نشد.
در 1990-1991، تجمعی از NTDها در براونسویل تگزاس گزارش شد. این جمعیت که اساساً اسپانیایی همزمان با مکمل‌یاری سنگین اسید فولیک به منظور پیشگیری از عود دوباره، مورد نظارت قرار گرفت. از آن زمان، به طور کلی پذیرفته شد که جمعیت اسپانیایی با خطر بالاتری برای آننسفالی و سایر NTDها در مقایسه با سایر جمعیت‌های نژادی/قومی در ایالات متحده روبه‌رو هستند. با این حال، دلایل این امر هنوز شناسایی نشده است.
در خانواده‌هایی که تجربه‌ی آننسفالی داشته‌اند، استفاده از مکمل فولیک اسید با دوزی 10 برابری نسبت به چیزی که به جمعیت عمومی توصیه می‌شود (4 میلی‌گرم در روز در مقایسه با 400 میکروگرم در روز) پیشنهاد شده است. در مطالعه‌ی کارولینای جنوبی، بیش از 300 حاملگی با تجربه‌ی بارداری‌های شامل NTD قبلی فالوآپ شد که هیچ NTD پس از مصرف فولیک اسید با دوز بالاتری دوباره در آن‌ها مشاهده نگردید.
مطالعه‌ی NTDها در ایالات متحده توسط مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها نشان می‌دهد که آننسفالی و سایر NTDها پس از معرفی غنی‌سازی آرد گندم با فولیک اسید کاهش معناداری داشته است. در طول دوره‌ی 1996-2001، یک کاهش 23 درصدی در ترکیب مهره‌شکاف و آننسفالی وجود داشته که سهم مهره‌شکاف24 و سهم آننسفالی 21 درصد بوده است.
وراثت آننسفالی
اکثر موارد آننسفالی اسپورادیک است؛ به این معنی که در خانواده‌ای بدون سابقه‌ی آننسفالی یا نقائص لوله‌ی عصبی دیده می‌شود. در برخی موارد، احتمال دارد با یک ناهنجاری کروموزومی، یک سندرم بدشکلی شدید، یا تخریب پرده‌ی آمنیوتیک ارتباط داشته باشد. قسمت کوچکی از موارد به نظر می‌آید که خانوادگی باشد، اما معمولاً الگوی وراثت واضحی ندارد. در جمعیت‌های ایزوله، ژنی منفرد مقصر آننسفالی شناخته شده است. در یهودیان ایرانی که نرخ درون‌آمیزی بالایی دارند، با یک الگوی اتوزومال مغلوب منتقل می‌گردد.
والدینی که فرزندی مبتلا به آننسفالی داشته‌اند، خطر داشتن فرزند دیگری با آننسفالی (در مقایسه با خطر جمعیت عمومی) برای آن‌ها بیشتر است. چون باور بر این است که بیشتر موارد دلیل چند عاملی داشته باشند (به‌خاطر برهمکنش بین عوامل ژنتیکی و محیطی)، خطر عود بین 2 تا 5 درصد پس از یک مورد تخمین زده می‌شود. اگر آننسفالی با اختلال اساسی شناخته شده‌ای مرتبط باشد، خطر عود احتمالاً وابسته به آن اختلال می‌باشد.
برای زنانی که قبلاً جنین یا شیرخواری با آننسفالی داشته‌اند، CDC پیشنهاد می‌کند که فولیک اسید 4 میلی‌گرم در روز حداقل یک ماه قبل از بارداری مصرف شود.
به افرادی که قبلاً فرزند یا حاملگی‌ای با آننسفالی یا NTD دیگر داشته‌اند، و سؤالاتی درباره خطرات آینده‌ی خود دارند، توصیه می‌شود با یک متخصص ژنتیک یا مشاور صحبت کنند.
پیش‌آگهی آننسفالی
آننسفالی در تمام موارد کشنده است چون بدشکلی مغز شدید می‌باشد. نسبت قابل توجهی از همه‌ی جنین‌های دچار آننسفالی زودرس به دنیا می‌آیند یا به طور خودبه‌خودی سقط می‌شوند.
پیش‌آگهی شیرخواری که زنده متولد شده به طور استثنایی ضعیف است؛ مرگ نوزاد غیر قابل اجتناب بوده و اکثر اوقات در اوایل دوره‌ی شیرخوارگی اتفاق می‌افتد.
درمان آننسفالی
چون آننسفالی عارضه‌ای کشنده است، عمل‌های تهاجمی برای افزایش طول عمر کنتراندیکه هستند. پزشک و تیم درمانی باید روی ایجاد محیطی حمایتی تمرکز کنند که در آن خانواده بتواند تشخیص را درک کرده و برای از دست دادن فرزند آماده شود. خانواده‌هایی که از تشخیص آننسفالی قبل از تولد آگاه نبوده یا کسانی که اخیراً این تشخیص برای فرزندشان داده شده، به حمایت عاطفی و احتمالاً آماده‌سازی برای سوگواری نیاز خواهند داشت. خانواده‌هایی که قبلاً از عارضه آگاهی داشتند و آن‌هایی که فرصت کافی برای grieving process داشته‌اند شاید آماده به نظر برسند، ولی آن‌ها نیز باید زمان کافی برای سوگواری دریافت نمایند. حضور خانواده، دوستان یا علمای دینی می‌تواند در بسیاری از موارد کمک حال آن‌ها باشد.
خانواده‌ها اغلب خواهان نگه داشتن بچه بعد از زایمان هستند، حتی اگر نوزاد نارس باشد، و خانواده‌هایی هستند که عکس بچه را درخواست می‌کنند، برخی‌ها هم نمی‌خواهند و هر دو عادی است. کلاه یا سرپوشی که از لحاظ ظاهری از تأثیر بدشکلی بکاهد می‌تواند مفید باشد. بعضی از خانواده‌ها می‌خواهند که ضایعه را ببینند، و این امر شاید تصویر ذهنی آن‌ها را ککه اغلب بدتر از خود بدشکلی است از بین ببرد. در بیشتر موارد، تماس شخصی مستقیم با نوزاد می‌تواند به والدین کمک نماید تا به واقعیت اطلاعات پزشکی که به آنان داده شده پی ببرند و سوگشان تسهیل گردد.
اگر والدین نامی برای او انتخاب کرده بودند، شاید بهتر باشد پزشک نوزاد را با نامش ذکر کند.
احساس گناه، پاسخ طبیعی والدینی است که فرزندشان با نقصی متولد می‌شود. دخالت مشاور ژنتیک، اگر در دسترس باشد، شاید به طور ویژه‌ای برای والدینی در این شرایط مفید واقع شود؛ چون آن‌ها تجربه‌ی بسیار بیشتری در برخورد با این نقائص داشته‌اند.
با تشخیص به موقع این اختلال کشنده، گزینه‌ی ختم حاملگی باید در اختیار زوجین قرار گیرد. برای والدینی که ادامه‌ی حاملگی را انتخاب می‌کنند، احتمال زایمان پیش از موعد، پلی‌هیدرآمینوس، عدم رشد، و زایمان پس از موعد باید مطرح گردد.
خانواده‌ها معمولاً پس از تشخیص آننسفالی درباره‌ی احتمال اهدای اعضای فرزندشان سؤال می‌پرسند. این کار مخصوصاً بدون رد کردن خطوط قرمز اخلاقی نمی‌تواند صورت بگیرد. بیماران باید به میل خود چیز معناداری در تراژدی یک حاملگی با آننسفالی ببینند.
مراقبت‌های بارداری
تمام والدینی که جنین آن‌ها با آننسفالی تشخیص داده شده باید به متخصصی دسترسی داشته باشند که در امور زایمان جنین مرده، خطر عود، پیشگیری، غربالگری و گزینه‌های تست‌های تشخیصی برای حاملگی‌های آینده ماهر باشد.
با این که یک متخصص ژنتیک یا مشاور منبع ایدئالی برای جستجوی سابقه‌ی خانوادگی است، یک پزشک متخصص جنین و مادر یا یک مامای ماهر شاید بتوانند اطلاعات خوبی، مخصوصاً در جاهایی که متخصص ژنتیک در دسترس نیست داشته باشند. اطلاعات ویژه در رابطه با مدیریت حاملگی‌های در جریان باید در طی همین مشاوره مورد بحث قرار گیرد.
با قطعی شدن تشخیص آننسفالی، مدیریت حاملگی بستگی به سن بارداری در هنگام تشخیص دارد. در مراحل پیش زیست‌پذیر بارداری، گزینه‌ی ختم بارداری باید در بین سایر گزینه‌ها وجود داشته باشد. محدوده‌های سنی برای این عمل در هر منطقه‌ای متفاوت است و به مهارت پزشکان در دسترس در زمینه‌ی ختم بارداری هم بستگی دارد.
وقتی والدین تصمیم می‌گیرند ختم حاملگی اتفاق نیافتد یا وقتی جنین تا سن بارداری قابل حیات پیشرفت می‌کند، دیگر ختم حاملگی گزینه‌ی پیش رو نیست (مگر در برخی مناطق)، توجهات باید روی چگونگی انجام گرفتن زایمان و زمان آن خواهد بود.
به خاطر استرس‌های فیزیکی بارداری که با استرس عاطفی حمل یک جنین دارای نقص کشنده همراه می‌شود، یا به علت شناسایی عوارض پزشکی مثل پره‌اکلامپسی که می‌تواند هر حاملگی‌ای را درگیر سازد، القای زایمان شاید در نظر گرفته شود.
ملاحظات متمرکز در جهت احیای شیرخوار در جریان زایمان باید در نظر گرفته شود. احیای نوزادان، هزینه‌ی این امکانات، و جایگزین‌های احیای تهاجمی از جمله‌ی این ملاحظات هستند. بهترین کار در این زمینه استفاده از تجارب یک متخصص شیرخواران است.
به علت ذات کشنده‌ی این عارضه، نه توکولیز (کاهش درمانی انقباضات رحم) به منظور جلوگیری از زایمان زودرس، و نه سزارین گزینه‌های مناسبی نیستند.
پیشگیری از آننسفالی
خطر عود برای NTDها در کل 2 تا 4 درصد در حاملگی‌های بعدی است. برای خانواده‌هایی با چندین رخداد NTD، خطر عود شاید بیشتر باشد و به صورت مورد به مورد تعیین گردد. مکمل‌یاری فولیک اسید به عنوان راهی برای کاهش خطر عود در حاملگی‌های آینده شناخته شده است. برای زنانی که خواستار بارداری و دارای فرزندی با NTD با شریک جنسی کنونی خود بوده‌اند، مکمل‌یاری با فولیک اسید 4 میلی‌گرم در روز اندیکاسیون دارد که بایستی حداقل 3 ماه قبل از بارداری شروع گردد.
برای کل زنان و دختران دیگر در سن باروری، بدون در نظر گرفتن سابقه‌ی خانوادگی، مکمل‌یاری فولیک اسید 0.4 میلی‌گرم در روز مناسب می‌باشد. این مقدار فولیک اسید در بسیاری از مولتی‌ویتامین‌های معمولی یافت می‌شود. مکمل‌یاری فولیک اسید در چنین سطوحی تخمین زده می‌شود که از دو سوم موارد جدید و باز رخداد NTD جلوگیری نماید.
افزایش فولیک اسید می‌تواند با رژیم غذایی نیز حاصل گردد؛ اگرچه، زیست‌فراهمی فولات‌های طبیعی در غذاها معمولاً پائین‌تر از فولیک اسید می‌باشد. در ایالات متحده، آرد گندم با مقدار کمی فولیک اسید غنی‌سازی می‌شود، اما این مقدار برای جلوگیری از NTD در یک رژیم غذایی متعادل کافی نیست.
به‌خاطر تعداد زیاد حاملگی‌های بدون برنامه و سن کم باداری که تکوین لوله‌ی عصبی در آن رخ می‌دهد، مکمل‌یاری فولات باید برای تمام دختران، با آغاز بلوغ، توصیه گردد تا قبل از وضع حمل احتمالی پیشگیری صورت گیرد.
سونوگرافی پیش از تولد و آمنیوسنتز باید به هر زوجی با سابقه‌ی قبلی NTD توصیه گردد. غربالگری آلفا-فیتوپروتئین سرم مادر در ایالات متحده و بیشتر کشورهای توسعه‌یافته برای شناسایی NTDها در دسترس می‌باشد. تست مثبت غربالگری سرم باید با تست‌های تشخیصی به منظور رد احتمال NTDها انجام شود. چون 90 تا 95 درصد NTDها در خانواده‌هایی بدون سابقه‌ی مثبت رخ می‌دهد، چنین غربالگری‌ای برای همه‌ی بیماران باردار مناسب است و نباید فقط برای خانواده‌های دارای سابقه‌ی مثبت در نظر گرفته شود.
آننسفالی قابل درمان در رحم نیست؛ بنابراین، ختم حاملگی تنها مداخله‌ی در دسترس برای جلوگیری از تولد نوزادی با آننسفالی است که پیش از تولد تشخیص داده شده است. مراقبت‌های حمایتی باید بدون در نظر گرفتن گزینه‌ی انتخابی، برای همه‌ی خانواده‌ها فراهم گردد.