تترالوژی فالوت چیست؟
تترالوژی فالوت (TOF) یکی از معمول‌ترین بیماریهای مادرزادی قلبی (CHD) است. تترالوژی فالوت یک بیماری قلبی سیانوزی است، زیرا موجب عدم خون‌رسانی کافی به ریه‌ها و کاهش اکسیژن‌رسانی می‌شود (شنت راست به چپ) (تصویر پایین را ببینید). سیانوز (کبود شدن پوست به علت کاهش اکسیژن‌رسانی) در بیماران مبتلا به تترالوژی فالوت بلافاصله بعد از تولد ظاهر می‌شود و به این ترتیب سریعا توجه پزشکان را جلب می‌کند. در اغلب موارد، در چند هفته یا چند ماه اول بعد از تولد سیانوز دیده نمی‌شود؛ بااین‌حال نوزادانی که در هنگام تولد دچار جابجایی رگ‌های بزرگ هستند، بلافاصله بعد از تولد دچار سیانوز می‌شوند.
تصویری از یافته‌های آناتومیکی در تترالوژی فالوت
اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
پاتوفیزیولوژی حاصل از کودکان مبتلا به تترالوژی فالوت
علت ایجاد بسیاری از بیماریهای قلبی مادرزادی (CHD) ناشناخته‌اند، بااین وجود مطالعات ژنتیک یک اتیولوژی چندعلتی را پیشنهاد می‌کنند. پلی‌مورفیسم ژن متیلن تتراهیدروفولات ردوکتاز (MTHFR) ممکن است یک ژن عامل برای تترالوژی فالوت باشد. اخیرا این‌گونه بنظر می‌رسد که پلی‌مورفیسم‌های ژنتیکی فاکتور رشد حاصل از اندوتلیوم عروقی (2578C>A و -634C>A) ممکن است با افزایش احتمال بروز تترالوژی فالوت در ارتباط باشند، در حالی‌که در پلی‌مورفیسم 936C>T این احتمال به طور بالقوه کاهش میابد.
فاکتورهای پیش از تولدی که با افزایش احتمال بروز تترالوژی فالوت در ارتباطند شامل روبلای مادری (یا دیگر بیماریهای ویروسی) در جریان بارداری، تغذیه ضعیف در دوران پیش از تولد، مصرف الکل توسط مادر، سن مادر بالاتر از 40 سال، نواقص مادرزادی حاصل از فنیل‌کتونوریای مادری، و دیابت است. احتمال بروز تترالوژی فالوت در سندرم داون و همچنین در کودکان مبتلا به سندرم هیدانتوئین یا سندرم کاربامازپین جنینی، نیز بیشتر است.
علاوه‌برآن تترالوژی فالوت به عنوان یکی از ناهنجاری‌های conotruncal، می‌تواند با طیفی از ضایعات که تحت عنوان CATCH 22 شناسایی می‌شوند – شامل اختلالات قلبی، ناهنجاری چهره، هایپوپلازی تیموس، کام شکافدار، هایپوکلسمی یا کمبود کلسیم – همراه باشد.
آنالیزهای سیتوژنتیک ممکن است حذف بخشی از باند کروموزومی 22q11 (منطقه حساس دی‌جورج) را به اثبات برساند. نشان داده شده که فرسایش سلول‌های ستیغ عصبی موجب ایجاد ناهنجاری‌های conotruncal می‌شوند.
این ناهنجاری‌ها با سندرم دی‌جورج و ناهنجاری‌های قوس آبششی همراهند.
جریان خون در تترالوژی فالوت به میزان انسداد مسیر جریان در بطن راست (RVOTO) بستگی دارد. ناهنجاری دیواره بین بطنی (VSD) معمولا محدودکننده نیست، و فشارهای بطن راست و چپ برابرند. اگر انسداد شدید باشد، شنت داخل قلبی بین قلب چپ و راست ایجاد می‌شود، و جریان خون ریوی ممکن است به شدت کاهش بیاید. در همین حین، جریان خون ممکن است بر مجرای شریانی باز یا رگ‌های موازی برونشیال وابستگی داشته باشد.
پاتوفیزیولوژی بیماری در بزرگسالان
پیش از این پزشکان اغلب در مورد بیماران بالغ دچار تترالوژی فالوت که پس از پشت‌سر گذاشتن جراحی در دوران نوزادی در کلینیک تحت پیگیری قرار می‌گرفتند، دستور اجرای اکوکاردیوگرام‌های معمول را می‌دادند.
در همان زمان، بنظر می‌رسید که، همانند بیماران دچار بازگشت دریچه سه‌لختی، نارسایی دریچه ریوی نسبتا خوش‌خیم بود و به میزان ناچیزی مشاهده می‌شد. از آن جایی که بیشتر بیماران مبتلا به آن علائمی نشان نمی‌دادند، آن‌ها هیچوقت تحت درمان قرار نگرفته بودند. هرچند تحت مشاهده قرار گرفتن این بیماران در طول زمان نشان داد که اختلال عملکرد شدید بطن راست و بی‌نظمی ضربان قلب در این بیماران اغاز شده است. اتساع بطن راست در نتیجه نارسایی دریچه ریوی با فیبروز و اسیب شدید میوکارد قلبی همراه است، و پس از آن موجب ایجاد کاهش تحمل در برابر فعالیت می‌شود و در بخش بزرگی از بیماران در زمان کوتاهی بی‌نظمی ضربان بطنی ایجاد می‌شود.
در ابتدا بیشتر بیماران مبتلا به عملکرد مزمن بطن راست، علائمی نشان نمی‌دهند، اما با شکست مکانیزم‌های جبرانی و کاهش کسر خروجی، علائم شروع به ظهور می‌کنند. اگر این اختلال در این مرحله درمان نشود، اختلال عملکرد بطن راست غیرقابل‌بازگشت خواهد بود. آریتمی‌ها و بی‌نظمی‌های ضربان قلب در نتیجه اتساع پیشرونده و گشادشدگی دهلیز و بطن راست ایجاد می‌شوند.
آریتمی‌ها
آریتمی‌های دهلیزی پراهمیت از نظر بالینی عمدتا از نوع بازگشتنی هستند، اما ممکن است شامل تاکی‌کاردی دهلیزی و فیبریلاسیون دهلیزی نیز باشند. این آریتمی‌های دهلیزی در 10 تا 35 درصد از بیماران دچار تترالوژی فالوت اصلاح شده مشاهده می‌شوند.
آریتمی‌های بطنی و مرگ ناگهانی نیز در بیماران دچار تترالوژی فالوت ترمیم شده شناسایی شده‌است. مطالعات موردی نشان داده‌اند که بیمارانی که مرگ ناگهانی را تجربه می‌کنند اغلب دچار نارسایی دریچه ریوی ملایم تا شدید در زمان مرگ هستند. آریتمی‌های بطنی در بیماران دچار نارسایی ملایم دریچه ریوی کمتر دیده می‌شوند.
در حالت کلی، احتمال بروز مرگ ناگهانی تاخیری در بیمارانی که از جراحی تترالوژی فالوت جان سالم به در می‌برند، بسیار بیشتر از همراهان هم سن و سال آن‌ها است.
اپیدمیولوژی
تترالوژی فالوت تقریبا 7 تا 10 درصد بیماریهای مادرزادی قلبی را شامل می‌شود. و این بیماری معمول‌ترین بیماری مادرزادی قلبی سیانوزی – با احتمال بروز 0.63 مورد در هر 1000 تولد – است. این اختلال تشکیل‌دهنده یک سوم از تمام بیماریهای مادرزادی قلبی در بیماران جوانتر از 15 سال است؛ در میان بزرگسالان، تخمین زده می‌شود که تترالوژی فالوت شیوعی برابر با 1 مورد در میان 3500 نفر تا 1 مورد در میان 4300 نفر دارد.
در بیشتر موارد تترالوژی فالوت شیوعی پراکنده و غیرفامیلی دارد. بروز این بیماری در میان فرزندان والدین بیمار 1 تا 5 درصد است، و در میان مردان بروز این بیماری بیشتر از زنان است. این اختلال با آنومالی‌های خارج قلبی مانند لب و کام شکافدار، هیپوسپادیاس، و ناهنجاری‌های اسکلتی و جمجمه و صورت همراه است.
مطالعات ژنتیکی نشان می‌دهد که در بعضی از بیماران مبتلا به تترالوژی فالوت، ممکن است حذف 22q11.2 و سایر تغییرات شماره کپی تحت‌میکروسکوپی وجود داشته باشد.
بزرگسالان دچار تترالوژی فالوت در حال حاضر بخش بزرگی از بیمارانی که تحت جراحی بیماری قلبی مادرزادی قرار گرفته‌اند و زنده‌اند، را تشکیل می‌دهند. همچنین تعداد دقیق این افراد مشخص نیست زیرا، بسیاری از آن‌ها تحت پیگیری قرار نگرفته‌اند یا پس از مدتی پیگیری را رها کرده‌اند. تخمین زده می‌شود که بیش از دو سوم کودکان بیماری که در اوایل دوران کودکی تحت درمان تترالوژی فالوت قرار می‌گیرند، به دوران بزرگسالی خواهند رسید. در یک مطالعه نشان داده شده که 94 درصد از 168 بیمار 16 ساله و بزرگتر از آن که تحت درمان ترمیم ساده قرار گرفته‌اند، زنده مانده‌اند. در میان افرادی که با این اختلال به دنیا آمده‌اند، احتمال بقا تا 30 سالگی بالای 75 درصد است؛ در صورتی که تحت پیگیری بالینی قرار بگیرند. داده‌های محدودی نشان داده‌اند که تترالوژی فالوت بزرگسالان در میان دو جنس بروز یکسانی دارد.
به نظر می‌رسد علائم این بیماری با افزایش سن زنان و مردان را به یک میزان تحت تاثیر قرار می‌دهد.
پیش‌آگهی
در عرصه کنونی جراحی قلب، کودکانی که دچار شکل‌های ساده‌تر تترالوژی فالوت هستند از بقای طولانی‌مدت خوبی همراه با کیفیت بالای زندگی برخوردارند. اطلاعات خروجی نهایی نشان می‌دهد که بیشتر این افراد در کلاس 1 جمعیت قلب نیویورک (NYHA) قرار دارند، همچنین توانایی فعالیت حداکثری در بعضی از آن‌ها کاهش یافته‌است.
نزدیک 75% از نوزادانی که در دوران نوزادی تحت درمان قرار می‌گیرند بدون ظهور علائم شدید تا دهه دوم یا سوم زندگی‌شان زنده می‌مانند. هرچند، بعد از دو دهه از زندگی‌شان، در نتیجه بازگشت دریچه ریوی، علائم شروع به ظهور می‌کنند. در دهه چهارم زندگی، بسیاری از بیماران علائم بیماری را تجربه می‌کنند. بیماران بزرگسال دچار تترالوژی فالوت که برای بار دوم تحت درمان با جراحی قرار می‌گیرند، معمولا برای 10 تا 15 سال علائم بیماری را تجربه نمی‌کنند، اما وقتی وارد دهه پنجم زندگی می‌شوند، حتی در این بیماران نیز علائم ظاهر می‌شود. بااینکه جراحی دوم میزان مرگ را کاهش می‌دهد، بسیاری از این افراد نسبت به گروه کنترل با سن مشابه (که هیچ بیماری مادرزادی ندارند)، طول زندگی کوتاه‌تری دارند. پیش‌اگهی در بیمارانی که دچار آریتمی‌های سرسخت و نارسایی قلب راست هستند، در بدترین حالت قرار دارد.
مرگ ناگهانی در نتیجه آریتمی‌های بطنی در 5-1% از بیماران در مرحله‌‌های بالاتر زندگی گزارش شده‌است، و علت این موضوع همچنان ناشناخته است. شک بر این است که اختلال عملکرد بطنی ممکن است عامل آن باشد. در یک مطالعه ثابت شد که اختلال عملکرد بطنی درازمدت با افزایش احتمال ایجاد آریتمی‌های تهدیدکننده حیات در ارتباط است. تحت نظر گرفتن مداوم قلب در دوران بزرگسالی ضروری است. در بعضی زمان‌ها عقیده بر این بوده است که برخی فرزندان استعدادی برای ایجاد سندرم پیشرونده QT طولانی، را به ارث برده‌اند.
یک مطالعه که در سال 2012 توسط Chiu به انجام رسید، این عقیده را به اثبات رساند.
بیشتر افرادی که تا سن 30 سالگی زنده می‌مانند، دچار نارسایی احتقانی قلب (CHF) می‌شوند، با این وجود، افرادی که سازگاری با ایجاد جریان خون کم توسط شنت در آن‌ها به ثبت رسیده، اگرچه ندرتا، به میزان طبیعی زندگی می‌کنند. بقای بیماران در دهه 80 زندگی‌شان گزارش شده است. باتوجه به تکنیک‌های پیشرفته جراحی، کاهشی به میزان 40 درصد در مرگ‌ومیر مرتبط با تترالوژی فالوت بین سال‌های 1979 تا 2005 به ثبت رسیده‌است.
مشکلات ناشی از بیماری
بزرگسالان دچار تترالوژی فالوت ترمیم شده در دوران نوزادی می‌توانند در آینده با مشکلات زیر مواجه شوند:
- نارسایی قلب راست
- آریتمی‌های دهلیزی و بطنی
- مرگ ناگهانی
- اندوکاردیت
- امبولی مرکزی سپتیک
ملاحظات رویکرد درمانی
بیشتر بزرگسالان مبتلا به تترالوژی فالوت که علائم را نیز تجربه می‌کنند نیازمند انواعی از درمان‌ها از طریق جراحی هستند که در میان آن‌ها جایگزینی دریچه ریوی معمول‌ترین است (معمولا همراه با بای‌پس قلبی-ریوی انجام می‌گیرد).
در حالت کلی، بیشتر بیماران بزرگسال دچار تترالوژی فالوت تحت درمان جراحی اختیاری قرار می‌گیرد. برخلاف نوزادان دچار این بیماری، جراحی اورژانسی در میان جمعیت بیماران بزرگسال بسیار نادر است. زمانی که نارسایی دریچه ریوی تشخیص داده شد، بیمار به جراح ارجاع داده می‌شود.
از آن‌جایی که جراحی ترمیمی نیازمند جراحی دوباره است – اگرچه سال‌ها بعد از جراحی اولیه – جراح عملکردی کامل نشان خواهد داد تا مطمئن شود بیمار تحت درمانی بدون مشکل قرار خواهد گرفت. در تترالوژی فالوت، بطن راست می‌تواند دچار اتساع و هایپرتروفی شده و به این ترتیب به خلف استرنوم بچسبد. این اتفاق یک داده بسیار مهم است که جراح باید پیش از باز کردن سینه با اره مکانیکی از آن اگاهی داشته باشد. بنابراین باید یک ایکس ری لترال از سینه تهیه شود تا این یافته را تایید کند. اگر بطن راست به خلف استرنوم چسبیده باشد، جراح ممکن است صلاح را در این ببیند که بیمار را از طریق رگ‌های ران، در وضعیت بای‌پس قرار دهد، فشار روی قلب را کاهش دهد و سپس با یک اره جنبنده سینه را باز کند. وقتی که سینه باز شد، ادامه عمل همانند هر نوع جراحی قلب باز دیگر خواهد بود.