هایپوسپادیاس چیست؟
هایپواسپادیاس ناهنجاری موجود در تکامل قسمت قدامی مجرای ادراری و آلت تناسلی بوده که در آن قسمت دهانه‌ی مجرای ادراری به صورت غیر طبیعی در قسمت شکمی پنیس و در نزدیکی کلاهک پنیس قرار می‌گیرد و این امر منجر به گشاد شدن دهانه‌ی مجرا میشود.
قسمت دهانه‌ی مجرای ادراری ممکن است در قسمت‌های پایین‌تری مانند اسکروتوم یا پرینئوم نیز قرار گیرد. در این بیماران پنیس ممکن است دچار کوتاهی و خمیدگی غیر طبیعی که به آن کوردی می‌گویند و همراه با نقص‌های بیشتر در مجاری ادراری خواهد بود٬ شود.
اصطلاح هایپواسپادیاس برای اولین بار توسط فردی به نام گالن در قرن دوم معرفی شد. در آن زمان برای درمان این مشکل از آمپیوتیشن استفاده می‌شد که در واقع قسمت دیستال پنیس را تا دهانه‌ی آن قطع می‌کردند. از آن زمان راه‌های مختلف دیگری برای این عارضه پیشنهاد شد که ار بین آن‌ها میتوان به ترمیم عارضه‌ی به وجود آمده اشاره کرد.
بیش از ۳۰۰ نوع روش ترمیم برای بیماری هایپواسپادیاس معرفی شد که بسیاری از آن‌ها مربوط به ۶۰ سال پیش بوده و بسیاری از تکنیک‌های ابتدایی را میتوان مرتبط با قرن‌های گذشته دانست.
امروزه روش‌های بیهوشی٬ دستگاه‌های پیشرفته٬ بخیه‌ها و آنتی بیوتیک‌های موجود منجر به بهبود خدمات درمانی شده که در بیشتر مواقع جراح با انجام دادن یکبار جراحی در سال اول زندگی فرد٬ نتیجه‌ی مطلوب را دریافت کند.
پاتوفیزیولوژی هایپوسپادیاس
هایپواسپادیاس یک نقص مادرزادی بوده که گمان میشود در مرحله‌ی تکامل جنینی مجرای ادراری – در بین هفته‌های ۸ تا ۲۰ – رخ داده است. آلت تناسلی خارجی در جنس مونث و مذکر تا هفته‌ی ۸ ام جنینی کاملا با یکدیگر مشابه است. اندام‌های تناسلی مردان تحت تاثیر هورمون تستوسترون تغییر یافته و با رشد پنیس شکاف مجرای ادراری از ابتدای آن تا ناحیه‌ی کرونا کشیده میشود.
فرضیه‌ای که وجود دارد بیان می‌کند که لبه‌های مجرای ادراری در وسط بهم پیوسته و از ابتدا تا انتهای پنیس به حالت لوله‌ای قرار می‌گیرد. این فرضیه مربوط به قسمت خلفی و میانی مجرای ادراری بوده و درباره‌ی قسمت قدامی آن توضیح بدین صورت است که این قسمت در جهت پروگزیمال رشد کرده و در سمت انتهای پنیس شکل می‌گیرد و درنهایت به منظور پیوستن به مجرای موجود از قسمت خلفی و میانی٬ کانالیزه میشود. بیشترین شواهد بدست آمده از علت هایپواسپادیاس مربوط به آسیب پذیر بودن مرحله‌ی آخر تکامل مجرای ادراری است.
در سال ۲۰۰۰ ٬ باسکین نظریه‌ای در این زمینه پیشنهاد داد. در این نظریه بیان شده است که لبه‌های مجرای ادراری برای تشکیل لوله‌ای از جنس اپیتلیوم بهم پیوسته و بعد از گذشت زمان جنس این لوله تبدیل به مزانشیم شده و درنهایت به روش آپوپتوز و جذب سلولی کانالیزه میشود. این اتفاقات در مرحله‌ی گرانولار نیز اتفاق می‌افتد که در آن لوله‌ی اندودرمی تبدیل به اکتودرم شده و درنهایت کانالیزه میشود.
پرپیوس(prepuce) در نهایت از بهم پیوستن لبه‌های پوستی که از ابتدا تا کرونا کشیده شده اند با کلاهک پنیس به‌وجود می‌آید.
وجود مشکل در بهم پیوستن لبه‌های مجرای ادراری در هایپواسپادیاس باعث ایجاد تاخیر در انجام مراحل بعدی شده که نتیجه‌ی آن dorsal hooded prepuce است.
در بعضی مواقع ممکن است شکاف گلنولار همراه با پرپیوس آسیب ندیده به‌وجود آید که به آن مگامآتوس اینتکت پرپیوس (megameatus intact prepuce) یا MIP می‌گویند.
کوردی (chordee) یا خمیدگی شکمی پنیس در بیشتر مواقع مرتبط با هایپواسپادیاس مخصوصا نوع شدید آن است. به نظر می‌رسد این مورد بیشتر به علت وجود ناهماهنگی رشد در بین بافت نرمال اجسام کورپورال و بافت مجرای ادراری است.
به ندرت بافت اسفنجی رشد نکرده و فاشیای دور از دهانه‌ی مجرای ادراری یک باند فیبروزی مسدود کننده را تشکیل می‌دهند که منجر به ایجاد کوردی یا انحنای آلت تناسلی مردانه میشود.
مکان قرارگیری دهانه‌ی مجرای ادراری طبقه‌بندی کننده‌ی انواع هایپواسپادیاس خواهد بود. تاکنون طبقه‌بندی‌های بسیاری پیشنهاد شده اما بیشتر پزشکان از طبقه‌بندی ارا‌ئه شده توسط بارکات استفاده می‌کنند که در آن طبقه‌بندی بر اساس محل قرار گیری دهانه‌ی مجرا بعد از اصلاح هرگونه کوردی موجود است. این مکان‌ها شامل موارد زیر می‌شوند:
- قدامی ( گلنولار و ساب کرونال)
- میانی (دیستال پینایل٬ میدشفت٬ پروگزیمال پینایل)
- خلفی (پن اسکروتال٬ اسکروتال٬ پرینئال)
قرار گیری دهانه‌ی مجرا در ۵۰٪ بیماران در قسمت قدامی٬ در ۲۰٪ در قسمت میانی و در ۳۰٪ بیماران در قسمت خلفی است. با توجه به نتایج بدست آمده قرار گیری این مجرا در ناحیه‌ی ساب‌کرونال از همه شایع‌تر است.
تصویر بالا پاروگزیمال شفت هایپواسپادیاس است که در آن ساختار طبیعی کلاهک ٬ پوست ناکارآمد مربوط به قسمت شکمی پنیس٬ پوست روشن موجود در ناحیه‌ی مجرای ادراری و کوری حفره‌ی مجرای ادراری مشاهده میشود.
تصویر بالا نشان دهنده‌ی پن‌اسکروتال است که در آن کوردی شکمی و دهانه‌ی مجرای ادراری در ناحیه‌ی اسکروتال مشاهده میشود.
اتیولوژی هایپوسپادیاس
علل مختلفی برای ایجاد این عارضه پیشنهاد شده که از بین آن‌ها میتوان به ژنتیک٬ اندوکراین و عوامل محیطی دخالت دارد.
فاکتورهای ژنتیکی
اختلالت ژنتیکی را میتوان مربوط به دو فاکتور دانست؛ یکی از این فاکتورها هورمون گنادوتروپین جنینی یا HCG است که توسط جفت ترشح شده که میزان آن میتواند بر تکامل و رشد مجاری ادراری تاثیر بگذارد.
فاکتور دیگر مربوط به خانواده است بدین معنی که ابتلای کودکانی که پدر آن‌ها مبتلا به هایپواسپادیاس بوده به میزان ۸٪ و ۱۴٪ در کودکانی که برادران آن‌ها مبتلا به این عارضه‌اند گزارش شده است.
گفته شده است که این بیماری خاصیت پلی‌ژنیک دارد.
فاکتورهای اندوکراینی
اگر میزان اندروژن در بدن کودک کافی نبوده و یا بدن بیمار نتواند از میزان آندروژن کافی به خوبی استفاده کند٬ آن‌گاه هایپواسپادیاس رخ می‌دهد.
در سال ۱۹۹۷ آرونسان مواردی را گزارش کرد که از بین آن‌ها میتوان به این موارد اشاره کرد؛ ۶۶٪ پسران مبتلا به نوع مایلد هایپواسپادیاس٬ ۴۰٪ مبتلا به نوع شدید آن بوده که بعد از بررسی آنان٬ متوجه وجود مشکل و نقص در ساخت تستوسترون در بیضه‌ها شدند.
جهش در آنزیم ۵ آلفا ردوکتاز که منجر به تبدیل تستوسترون به دی‌هیدرو تستوسترون میشود٬ در ارتباط با هایپواسپادیاس است. در ۱۹۹۹ گزارشی که توسط سلور انجام شد مشخص شد که ۱۰٪ پسرانی که مبتلا به این بیماری بودند٬ حداقل یک آلل مربوط به این آنزیم دچار مشکل بود. با اینکه مواردی مانند اشکال در گیرنده‌های آندروژن و کیفیت یا کمیت آندروژن نیز میتواند منجر به ایجاد این بیماری شود اما با توجه به نتایج این موارد بسیار نادر بوده و موارد دیگر بیشتر منجر به بروز این عارضه خواهند شد.
شواهد نشان می‌دهد که بیشتر هایپواسپادیاس ها در فصل زمستان رخ می‌دهند که محققان علت آن را تاثیر نور بر عملکرد هیپوفیز در طول روز است که عملکر هیپوفیز بر عملکرد گنادها تاثیر بسزایی خواهد داشت. اما آن‌طور که به نظر می‌رسد بیشتر محققان به این رابطه توجه نکرده‌اند.
هایپواسپادیاس بیشتر در مردانی رخ می‌دهد که به روش آزمایشگاهی متولد می‌شوند. که این مورد میتواند مربوط به هورمون پروژسترون مادر باشد که در موارد آزمایشگاهی نیز در نظر گرفته میشود. پروژسترون سوبسترای آنزیم ۵ آلفا ردوکتاز بوده که به عنوان مهار کننده‌ی قوی تبدیل تستوسترون بهدی هیدروتستوسترون شناخته میشود.
موارد دیگری از قبیل بیماری‌های اندوکرینی مادر و یا ابنرمالیتی‌های مربوط به غدد اندوکراینی جنین نیز میتواند نقش مهمی در ایجاد این بیماری داشته باشد.
عوامل محیطی
نقص عملکردی اندوکراین در اثر عوامل محیطی نقش بسیار مهمی در ایجاد این عارضه داشته که به‌نظر می‌رسد بیشتر محققان این عامل را علت اصلی این بیماری می‌دانند.
هورمون استروژن در بسیاری از مدل‌های حیوانی تکامل پنیس را دچار مشکل کرده است. مواد محیطی که استروژن فراوانی دارند در همه‌جا موجود بوده که در کشورهای توسعه‌یافته به عنوان کشنده‌ی حشرات بر روی میوه‌ها و سبزیجات٬ در شیر گاوها٬ پلاستیک‌های پوشاننده‌ی قوطی کنسرو ها و در داروسازی استفاده می‌شوند.
تحقیق انجام شده توسط هادزیسلی‌مویک نشان داد که میزان استرادیول در سلول‌های سن‌سی‌سیوتروفوبلاست جفت پسر افزایش یافته که در نتیجه این میزان منجر به عدم تکامل و نزول بیضه‌ها شده است.
بیضه‌های نزول نیافته و هایپواسپادیاس به هم مرتبط بوده اما میزان استرادیول افزایش یافته تا کنون به عنوان دلیلی برای هایپواسپادیاس معرفی نشده است. این میتواند ارتباط بین هایپواسپادیاس را با افزایش سن مادر و کم وزن بودن کودک در حین تولد را تحکیم بخشد.
نظریه‌ی کلی
محققان در کل علل ایجاد هایپواسپادیاس را به دو گروه عمده و اصلی تقسیم کردند؛
- مسائل ژنتیکی
- قرار گیری جنین در معرض عوامل محیطی مضر
اپیدمیولوژی هایپوسپادیاس
در برخی مناطق میزان بروز این بیماری در حال افزایش است. در کل میتوان گفت که میزان بروز این بیماری از هر ۱۰۰۰ تولد به میزان ۰.۲۶ در مکزیک و اسکاندیناوی بوده و در هانگری این میزان ۲.۱۱ نفر از هر ۱۰۰۰ تولد است.
پروگنوز هایپوسپادیاس
با توجه به پیشرفت در زمینه‌های بیهوشی٬ بخیه زنی و دستگاه‌های مدرن تاکنون روش ترمیم هایپواسپادیاس با موفقیت همراه بوده است با این حال بعضی مطالعات نشان داده است که این روش سودمند نبوده که علت آن را میتوان به ضعیف بودن دستگاه‌های موجود و متعدد بودن مراحل جراحی و آماده نبودن فرد از لحاظ روحی در سن بالا اشاره کرد.
مطالعات نشان داده است که جدا از اینکه افراد از ظاهر آلت تناسلی خود راضی نبوده‌اند اما مشخص شده است که افرادی که عمل ترمیم را انجام داده‌اند از زندگی زناشویی خود بسیار راضی‌تر نسبت به افرادی که این عمل را انجام نداده‌اند٬ هستند.
با اینکه دستگاه‌ها و تکنیک‌های ترمیم هایپواسپادیاس روز به روز تکامل پیدا می‌کند٬ نتایج بدست آمده از این عمل بسیار امیدوار کننده است. روش‌های جدیدی مانند ترمیم زخم با استفاده از لیزر منجر شده که زخم به راحتی ترمیم بافته بدون اینکه فیستولی به‌وجود بیاید.
با مطالعات فراوانی که در این زمینه در حال انجام است ممکن است محققان علل دیگر و یا روشی برای پیشگیری از این بیماری نیز پیدا کنند.
در کل میتوان گفت که درمان هایپواسپادیاس ترمیم جراحی است. این ترمیم شامل بعد عملکردی و ظاهری آلت خواهد بود. هرچقد که میزان قرار گیری دهانه‌ی مجرای ادراری در حالت غیرطبیعی‌تری قرار گیرد همان‌قدر ممکن است که سیستم ادراری فرد تحت تاثیر قرار گرفته که منجر میشود فرد برای تخلیه‌ی ادرار خود به حالت نشسته قرار گیرد. هر نوعی از کوردی میتواند این اتفاق را شدت ببخشد.قدرت تولید مثل فرد نیز ممکن است تحت تاثیر قرار گیرد. این موارد ممکن است نعوظ آلت تناسلی را دردناک کرده و حتی مانع خرج مایع منی از آلت تناسلی شود.
مواردی از هایپواسپادیاس که حالت شدید ندارند مثلا دهانه‌ی مجرا در نزدیکی کلاهک پنیس قرار گرفته است٬ ممکن است نیاز به جراحی نداشته و فرد تنها باید تحت نظر پزشک مورد نظر قرار گیرد.
باید در نظر داشت که با اینکه این نوع از هایپواسپادیاس نیاز به جراحی دارد اما ممکن است فرد را از لحاظ روحی و روانی به علت وجود آنومالی در دستگاه تناسلی٬ تحت تاثیر قرار دهد.